JA長野厚生連 長野松代総合病院

診断書等の申し込み

1階医事課総合受付でお申し込みください。遠方の方など来院ができない場合は、郵送でのお申し込みを受け付けております。お電話でのお申し込みは本人確認ができないため受け付けておりません。

申込方法

窓口でのお申し込み

ご用意いただくもの

• 『各種診断書・証明書等の申込書』
• 申し込み者が患者本人の場合は『同意書』、親権者の場合は『同意書(親権者用)』、それ以外の場合は『委任状(診断書申込依頼書)』
• ご依頼の診断書・証明書の用紙(所定の書類がない場合、または、病院所定診断書での作成を希望する場合は『病院所定診断書依頼用紙』)

申込書・各種書類はこのページ下部からPDFファイルをダウンロードし、印刷してご記入ください。
これらの各種書類は総合受付にもございます。

お支払・書類のお渡し方法

会計窓口にてお渡しいたします。書類代は、窓口で書類をお受け取りの際にお支払いください。
できあがった書類は郵送も可能です。郵送の場合、お申し込みの際に書類代をお支払いください。

郵送でのお申し込み

遠方の方など来院ができない場合は、郵送でのお申し込みを受け付けております。

お送りいただくもの

• 『各種診断書・証明書等の申込書』
• 申し込み者が患者本人の場合は『同意書』、親権者の場合は『同意書(親権者用)』、それ以外の場合は『委任状(診断書申込依頼書)』
• 申し込み者の身分が確認できるもののコピー(運転免許証、資格確認証など)
• ご依頼の診断書・証明書の用紙(所定の書類がない場合、または、病院所定診断書での作成を希望する場合は『病院所定診断書依頼用紙』)
• 宛先を記入した返信用封筒 ※110円分の切手を貼ってください

申込書・各種書類はこのページ下部からPDFファイルをダウンロードし、印刷してご記入ください。
申込書等の印刷ができない場合は、該当のPDFファイルにある内容を記載したものをお送りください。

お支払・書類のお渡し方法

お申し込みを確認でき次第、振込用紙を郵送いたしますのでお振込みをお願いします。
書類の発送は書類代の入金を確認してからとなります。

申込書・各種書類のダウンロード

こちらからPDFファイルをダウンロードしてご利用ください。
これらの各種書類は総合受付にもございます。

申込時の注意事項

• 複数科の証明につきましては、原則、各科ごとでの作成とさせていただきます。
• 申込書を受領してから文書交付まで、2～3週間ほどお時間をいただいています。
• お電話でのお申し込みは本人確認ができないため受け付けておりません。
• お問い合わせの際は診察券の患者番号をお知らせください。

文書料

• 診断書・証明書等料金表

お問い合わせ

長野松代総合病院 医事課
TEL : 026-278-2031(代表)